למי הדף הזה מיועד
שילמתם פרמיה במשך שנים, ואז קרה מה שביטחתם את עצמכם מפניו: מחלה שהוציאה אתכם מהעבודה, תאונה שהשאירה נכות, או אובדן של אדם קרוב. הגשתם תביעה לחברת הביטוח, וקיבלתם מכתב דחייה, הצעה נמוכה ממה שציפיתם, או שקט ארוך ומתיש.
הדף הזה מיועד למי שמחזיק פוליסת אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נכות או ביטוח חיים, בין שהיא פרטית, דרך מקום העבודה או כחלק מקרן הפנסיה, ונתקל בקושי מול חברת הביטוח. גם אם עוד לא הגשתם תביעה, כדאי לקרוא לפני שאתם ממלאים את הטפסים.
חוק חוזה הביטוח והוראות הממונה על שוק ההון קובעים כללים שחברות הביטוח מחויבות להם: איך מבררים תביעה, מתי מותר לדחות אותה ואיך מנמקים. פוליסה היא חוזה, וכשיש מחלוקת על הפירוש שלה, אפשר לבקש מבית המשפט להכריע.
למה חברות ביטוח דוחות תביעות
בשנים שעבדה עבור חברות ביטוח ראתה עו״ד ענת רותם איך נבנית עמדה של חברת ביטוח בתיק: אילו מסמכים מבקשים, מה בודקים בעבר הרפואי ואיך קוראים את הגדרות הפוליסה. אלה הנימוקים שחוזרים הכי הרבה:
הטענה שהמחלה או הפגיעה התחילו לפני שהצטרפתם לביטוח. החוק מגביל את השימוש בסייג הזה, הוא צריך להיות מפורט בפוליסה ותוקפו מוגבל בזמן. כדאי לבדוק אם הוא בכלל חל עליכם.
הטענה שלא סיפרתם על בעיה רפואית בשאלון ההצטרפות. חשוב לבדוק מה בדיוק נשאלתם בכתב ומה עניתם. לפעמים גם כשיש אי גילוי, התוצאה אינה דחייה מלאה.
בפוליסות אובדן כושר עבודה, הכול תלוי בהגדרה: האם בודקים את העבודה שלכם, או כל עבודה ״סבירה״ לפי ההשכלה והניסיון שלכם. ניסוח אחד יכול לשנות את התמונה.
נימוקים נוספים שכדאי להכיר: טענה שאחוזי הנכות נמוכים מהסף שבפוליסה, טענה שהאירוע אינו ״תאונה״ לפי הגדרות הפוליסה, וטענה שעבר יותר מדי זמן. כל אחד מהם הוא עמדה שאפשר לבחון, לא עובדה סגורה.
קיבלתם מכתב דחייה? כך כדאי לפעול
- לא חותמים ולא מוותריםאל תחתמו על כתב ויתור או על הסכם פשרה לפני שמישהו שמכיר את התחום עבר על התיק. חתימה כזו עלולה לסגור את הדלת.
- מבקשים את כל המסמכיםאת הפוליסה המלאה כולל הנספחים, את שאלון ההצטרפות שמילאתם, ואת חוות הדעת שעליהן חברת הביטוח הסתמכה. מכתב הדחייה צריך לכלול נימוק בכתב.
- קוראים את הפוליסה בעיוןהגדרות כמו ״אובדן כושר עבודה״, ״תאונה״ ו״נכות״ משתנות מפוליסה לפוליסה. גם תקופת ההמתנה, הכיסוי החלקי והחריגים כתובים שם.
- אוספים תיעוד רפואי ותעסוקתיסיכומי ביקור, בדיקות, מכתבי רופאים מטפלים, ומסמכים מהעבודה שמראים מה בדיוק עשיתם לפני שנפגעתם.
- שוקלים חוות דעת רפואיתחוות דעת של רופא מומחה מטעמכם יכולה להציג תמונה אחרת מזו של הרופאים מטעם חברת הביטוח. זה לרוב לב המחלוקת.
- שמים לב לזמןלתביעות לפי פוליסת ביטוח יש תקופת התיישנות, והיא קצרה מזו של רוב התביעות האזרחיות. פנייה לחברת הביטוח לא תמיד עוצרת את השעון. לכן כדאי לבדוק מוקדם.
מה אפשר לעשות מול דחייה
יש כמה דרכים, ולא כולן מתאימות לכל תיק. אפשר להגיש השגה מנומקת לחברת הביטוח עצמה, עם מסמכים וחוות דעת חדשות. אפשר לפנות לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון בתלונה. ובמקרים המתאימים, אפשר להגיש תביעה לבית המשפט, שבה הפוליסה, השאלון וחוות הדעת נבחנים לעומק.
הבחירה בין הדרכים תלויה בנימוק הדחייה, במסמכים שיש לכם ובזמן שנשאר. כאן הניסיון של עו״ד רותם יכול לעזור להבין מה עומד מאחורי הנימוק, איזה מסמך חסר, ואיפה כדאי למקד את המאמץ.
עו״ד ענת רותם מייצגת רק נפגעים ומבוטחים, ומלווה כל תיק בעצמה, מהשיחה הראשונה ועד הסוף.
מבוטחים מספרים
״ענת היא עורכת דין מקצועית נעימה וזריזה. טיפלה בכמה מקרים שלי בצורה מעולה לשביעות רצוני.
סומכת עליה מאד וממליצה על שרותיה.״
״ענת היא עורכת דין מקצועית, חדה ויסודית. קיבלתי ממנה שירות מצוין, עם יחס אישי, סבלנות ותשומת לב לכל פרט. ממליץ בחום לכל מי שמחפש עו”ד אמינה ומנוסה!״
ש.א.תחומים נוספים
תאונות דרכים · תאונות עבודה · ביטוח לאומי · תאונות תלמידים · נפילות במרחב הציבורי · על עו״ד ענת רותם